Formulaire d’inscription pour les membres de la CIISOQ 2024
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Renseignements personnels |
No de membre CIISOQ : | Aucune valeur |
Sexe : | Aucune valeur |
Nom : | Aucune valeur |
Prénom : | Aucune valeur |
Adresse : | Aucune valeur |
Ville : | Aucune valeur |
Province : | Aucune valeur |
Code postal : | Aucune valeur |
Téléphone : | Aucune valeur |
Courriel personnel : | Aucune valeur |
Renseignements professionnels |
Nom du centre intégré de santé ou de l'employeur : | Aucune valeur |
Établissement : | Aucune valeur |
Adresse : | Aucune valeur |
Ville : | Aucune valeur |
Province : | Aucune valeur |
Code postal : | Aucune valeur |
Téléphone au travail : | Aucune valeur |
Poste téléphonique : | Aucune valeur |
Titre d'emploi / Fonction : | Aucune valeur |
Si Autre, précisez : | Aucune valeur |
Courriel professionnel : | Aucune valeur |
Coordonnées de la carte de crédit |
Prénom : | |
Nom : | |
Code postal / Doctorat : | |
Numéro de la carte : | |
Date d'expiration : | |
CVV : | |
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Inscription à la conférence provinciale CIISOQ 2024 |
Nombre de jours : | Aucune valeur |
Jours présents : | Aucune valeur |
Allergies ou restrictions alimentaires |
Aucune valeur | Aucune valeur |
Total : | Aucune valeur |
Remplacement / déjà payé : | Aucune valeur |
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PAIEMENT TOTAL : | Aucune valeur |
Est-ce que toutes ces informations sont exactes ?
Devises : Les paiements sont effectués en dollars canadiens seulement.
Cartes acceptées : Vous pouvez effectuer les transactions à l'aide des cartes Visa ou MasterCard.
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