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Renseignements personnels

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Renseignements professionnels

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Code postal * :

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Poste téléphonique :

Titre d'emploi / Fonction * : Sélectionnez un titre d'emploi MEMBRE CA AIISOC CORL INFIRMIÈRE INF. CSP(C) CHEF D'ÉQUIPE INF. PREMIÈRE ASS. CHIR. INF. CLINICIENNE ASS. INF. CHEF INF. AUXILIAIRE CONSEILLÈRE EN SOINS INFIRMIERS GESTIONNAIRE Autre

Si Autre, précisez  :

Courriel professionnel  :

Description du forfait : *

Coût par jour de conférence : 260 $ CA

Coût pour les 3 jours de conférence : 595 $ CA

Coût pour les 3 jours de conférence : GRATUIT

Dates	Heures
Jeudi 10 octobre 2024	7 h 30 à 19 h 00
Vendredi 11 octobre 2024	7 h 30 à 21 h 00
Samedi 12 octobre 2024	7 h 30 à 17 h 00

Cochez les jours auxquels vous souhaitez vous inscrire * :

Jeudi 10 octobre 2024

- gratuit

Vendredi 11 octobre 2024

- gratuit

Samedi 12 octobre 2024

- gratuit

Avez-vous des allergies ou restrictions alimentaires? *

Non Oui

Si oui, précisez le type d'allergie ou restriction :  

Coordonnées de la carte de crédit

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Date d'expiration*  : - Mois - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 - Année - 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044

CVV* :

J'accepte les modalités de paiement énoncés sur ce site.

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Renseignements personnels
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Si Autre, précisez :	Aucune valeur
Courriel professionnel :	Aucune valeur
Coordonnées de la carte de crédit Prénom : Nom : Code postal / Doctorat : Numéro de la carte : Date d'expiration : CVV :
Inscription à la conférence provinciale CIISOQ 2024
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Allergies ou restrictions alimentaires
Aucune valeur	Aucune valeur
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