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Inscription – Bénévoles

Corporation des infirmières et infirmiers de salle d'opération du Québec

Formulaire d'inscription pour les bénévoles

ÉTAPE 1 de 3
Renseignements personnels
No de membre CIISOQ
ou Code d'enregistrement
* :
Entrez un numéro de membre / code d'enregistrement valide

Nom * :
Prénom * :
Adresse * :
Ville * :
Province * :
Code postal * :
Téléphone* :
Courriel personnel* :

Renseignements professionnels
Nom du centre intégré de santé ou de l'employeur* :
Adresse * :
Ville * :
Province * :
Code postal * :
Téléphone au travail :
Poste téléphonique :
Titre d'emploi / Fonction * :
Si Autre, précisez  :
Courriel professionnel  :

Coût pour les 2 jours de congrès virtuel :

80$ CA
Dates Heures
Vendredi 28 mai 2021 15 h 30 à 21 h
Samedi 29 mai 2021 7 h 30 à 18 h
Inscription à l'atelier de mixologie du samedi 29 mai 2021 à 17 h *

Coût pour l'atelier :
25$ CA

Coordonnées de la carte de crédit
Prénom* :
Nom* :
Code postal* :
Numéro de la carte* :
Date d'expiration*  :
CVV* :
PAIEMENT TOTAL : 0 $ CAD





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Devises: Les paiements sont effectués en dollars canadien seulement.

Cartes acceptées: Vous pouvez effectuer les transactions à l'aide des cartes Visa ou MasterCard.

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